石家庄铁道大学 家庭经济困难学生困难原因调查表

石家庄铁道大学家庭经济困难学生困难原因调查表

学院(系):                 年级:            班级:                                    

姓名

 

性别

 

民族

 

学号

 

困难原因填写说明:1、学生在情况符合的选项□内划√,否则不划任何符号。

                     2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。

此栏由学生本人划定(困难原因及代码)

补充说明

班级评议小组审核

□1-1.孤儿,无任何亲友资助

□1-2.孤儿,依靠有固定收入的亲友抚养,但本人生活仍很困难

□1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗,家中几乎没有经济来源

□1-4.单亲且患重病而失去全部劳动能力,需长期治疗,家中几乎没有经济来源

限选

一项

□是

□否

□2-1.无父亲(亡故或离异未再婚)

□2-2.父亲因患重病而完全丧失劳动能力(同时需要长期治疗)

□2-3.父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□2-4.父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力

□2-5.父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□2-6.父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)

□2-7.父亲患慢性疾病,需长期治病(因此导致支出增加)

限选

一项

□是

□否

□3-1.无母亲(亡故或离异未再婚)

□3-2.母亲因患重病而完全丧失劳动能力(同时需要长期治疗)

□3-3.母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□3-4.母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力

□3-5.母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□3-6.母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)

□3-7.母亲患慢性疾病,需长期治病(因此导致支出增加)

限选

一项

□是

□否

□4-1.家中成员(除父母外的直系亲属)长期患病(需要长期治疗)

□4-2.家中成员(除父母外的直系亲属)年迈(60岁以上,几乎无任何收入)

□4-3.家庭人口多(4口或4口人以上),但劳动力少(低于或等于25%)

限选

一项

□是

□否

□5-1.家中多子女上学①(学费总额在6000元/年以上,不含学生本人)

□5-2.家中多子女上学②(学费总额在4000-6000元/年,不含学生本人)

□5-3.家中多子女上学③(学费总额在2000-4000元/年,不含学生本人)

□5-4.家中多子女上学④(学费总额在2000元/年以下,不含学生本人)

限选

一项

□是

□否

□6-1.本人患重病(正在治疗且需提供医院诊断)

□6-2.本人意外致残(需医院诊断)

限选

一项

□是

□否

□7-1.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)

□7-2.家庭个体经营者破产负债(负债两万元以上)

限选

一项

□是

□否

□8-1.家中遭受特大自然灾害(如:地震、洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)

□8-2.家中遭受严重自然灾害(如:地震、洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌)

□8-3.家中造成一般自然灾害(如:地震、洪水造成粮食减产)

限选

一项

□是

□否

□9-1.是少数民族,民族人数在2000万以上

□9-2.是少数民族,民族人数在2000万以下

□9-3.不是少数民族

限选

一项

□是

□否

□10-1.衣食缺乏保障,难以维持基本生活,属于生存型困难

□10-2.生活处于较低的水平,完成学业有困难,属于生活型困难

□10-3.能基本完成学业,但身心综合能力发展受到限制,属于发展型困难

限选

一项

□是

□否

                 
 

注:本表为《高等学校学生及家庭情况调查表》的补充表格,在申请时一并提交辅导员。

作者:外语系办公室